سندروم آرنج تنیس بازان
آرنج تنيسبازان
ضايعه(Tennis elbow)ناشي از ورزش قهرماني که منجر به بروز التهابات و صدمات و پارگي مختصر تاندونهاي عضلات بازو نزديک آرنج ميشود. اين وضعيت براثر تکرار ضربه به اين ناحيه از بازو پيش ميآيد و مخصوصا" ازحرکت پيچخوردگي ناگهاني ساعد در جريان ضربه بک هند آونگي شکل تنيسور صورت ميگيرد. اين
اشکال در برق کارها و فرش بافها هم ديده ميشود. عضلات اکستنسور در ساعد به تاندونهايي که به قسمت خارجي آرنج مرتبط هستند متصل ميشوند و کار اين اکستنسور خم کردن مچ به عقب است. اصطلاح پزشکي اين وضعيت در موقعي که عضلات ساعد درحال اکستانسيون هستند در بازي تنيس را lateral epicondilitis ميگويند ولي در ورزش گلف مديال اپيکونديليت در شرايطي اطلاق ميشود که اين عضلات درحال فلکسيون ميشوند. علاوه بر حرکت جلو عقب بک هند تنيس باز و گلف باز غلتاندن و پرت کردن ممتد و تکراري يک توپ در «آرنج بيس بال» نقاشي کردن ساختمان با برس يا غلطک، جلو عقب کردن اره آهني دستي، کارکردن با آچار پيچگوشتي و ساير دست ابزارها هم ممکن است چنين ضايعه يي را در آرنج توليد کنند. علائم و تشخيص: علامت شايع حساس در معاينه حساسيت به لمس است که وقتي به قسمت خارجي آرنج فشار داده شود، درطول آن در قسمت خارجي و محل اتصال استخوان در مفصل آرنج درد حس ميشود. در عضلات طرف خارجي ساعد غالبا" خارش به همراه درد در بافتهاي نرمي که مفصل آرنج را احاطه کردهاند، وجود دارد. سعي در به چنگ آوردن اشياء (grasp) ممکن است بر شدت درد بيفزايد و سبب شود که راست کردن کامل آرنج به سختي صورت گيرد. تشخيص بيماري تنيس باز بامعاينات فيزيکي ميسر است. راديوگرافي را براي مطمئن شدن از وجود احتمال اشکالاتي در استخوان و مفصل آرنج انجام ميدهند. تاندينيت درساعد: هر وقت تاندوني که عضلات اکستانسور ساعد را به دگمه خارجي (اپيکونديل) استخوان بالايي بازو (Humerus) متصل ميکند، ملتهب شود و آرنج يا ساعد مخصوصا" در شرايط بلند کردن، چنگ زدن يا حمل بار صدمه ببيند، تاندونيت تلقي ميشود. درمان: اگر بيماري آرنج تنيس باز درشرايط ملايمي قرار دارد بهترين درمان ممکن است محدود کردن يا توقف کامل ورزش تنيس باشد تا وقتي که درد به کلي ازبين برود، دراين حالات بايد ورزشکار يادش باشد که هميشه در طول ورزش و ساير فعاليتها مچ بند محکم و مخصوص ببندد. اگر درد تداوم دارد و مرتبا" شديدترميشود، مشاوره با پزشک متخصص ورزش ممکن است مفيد باشد. داروهاي ضدالتهاب و گذاشتن کيسهي يخگاهي در برطرف شدن علائم کمک مي کند. فيزيوتراپي براي تقويت عضلات اطراف آرنج را ميتوان توصيه کرد. گاهي تزريق کورتيکواستروئيدها را ميتوان مورد توجه قرار داد. جراحي يک انتخاب احتمالي براي درمان بعضي از موارد بيماري آرنج تنيس باز است.
شرح بیماری
بيماري آرنج تنيسبازان عبارت است از التهاب نواحي استخواني آرنج. عضلات، تاندونها و اپيكونديل (يك برجستگي استخواني در سطح خارجي آرنج كه در آنجا عضلات ساعد به استخوان بازو ميچسبند) آرنج را درگير ميكند. بيشتر، بزرگسالان40-20) ساله) را مبتلا ميكند.
علائم شایع
درد و حساسيت به لمس در اپيكونديل مشت ضعيف درد در هنگام حركات پيچشي دست يا بازو مثلاً حين استفاده از پيچگوشتي يا بازي تنيس
علل
پارگي نسبي تاندون يا كشيده شدن تاندون روي استخوان به علت: استرس مكرر مزمن بر بافتهايي كه عضلات ساعد را به ناحيه آرنج وصل ميكنند. كشيدگي ناگهاني ساعد
عوامل تشدید کننده ی بیماری
شغلهايي كه مستلزم حركات شديد يا مكرر ساعد باشند مثل مكانيكي يا درودگري شركت در ورزشهايي كه مستلزم حركات شديد يا مكرر ساعد باشند مثل تنيس وضعيت فيزيكي نامناسب
پیشگیری
تا وقتي كه در شرايط عالي قرار بگيريد، ورزشهايي مثل تنيس را به مدت طولاني انجام ندهيد. راكتهاي تنيس ميتوانند آرنج تنيسبازان را بدتر كنند. انتخاب اندازه يا نوع متفاوت (بزرگتر، قابل انعطافتر، دسته بزرگتر( ممكن است كمككننده باشد. اگر به تازگي يادگيري تنيس را آغاز كردهايد، از فرد متخصص كمك بگيريد. روش و وضعيت قرارگيري در پيشگيري از آسيبها مهم هستند. براي افزايش تدريجي قدرت خود، از تمرينات وضعيت دهنده ساعد استفاده كنيد. قبل از شركت در ورزشها به ويژه رقابتها، به آهستگي و بهطور كامل خود را گرم كنيد.
عواقب مورد انتظار
معمولاً قابلعلاج است اما درمان ممكن است 6-3 ماه زمان ببرد.
عوارض احتمالی
پارگي كامل رباط كه براي ترميم نيازمند جراحي است.
درمان
اصول کلی
آزمونهاي تشخيصي معمولاً لازم نيستند (راديوگرافي معمولاً هميشه منفي است.) براي تسكين درد از گرما يا يخ استفاده كنيد. از پوششهاي مرطوب و گرم، لامپ گرمادهنده يا غوطهور شدن در گرداب يا كمپرس سرد يا كيسه يخ (هر كدام مؤثرتر به نظر برسد) استفاده كنيد. ممكن است درمانهاي ديامتري، فراصوت يا ماساژ دريافت كنيد. اين موارد به تسكين سريعتر علايم و بهبودي كمك ميكند: ماساژ درماني ممكن است مجبور باشيد براي بيحركت كردن آرنج از يك اسپلينت ساعد استفاده كنيد. در زمان استفاده از اسپلينت، ورزش زير را 4-3 بار در روز انجام دهيد: بازوهاي خود را بكشيد؛ مچ دست خود را خم كنيد؛ سپس پشت دست خود را روي يك ديوار فشار دهيد. آن را به مدت يك دقيقه نگه داريد. در صورت شكست ساير روشهاي درماني ممكن است آزاد كردن تاندون در اپيكونديل با جراحي لازم باشد. استفاده از تسمه آرنج تنيسبازان را هنگام از سرگيري فعاليت در زمان ابتلا به اين بيماري طبيعي پس از درمان مدنظر قرار دهيد.
داروها
داروهاي ضد التهاب غيراستروييدي براي كاهش التهاب تزريق بيحس كنندهها يا داروهاي كورتيزوني. كورتيزون التهاب را كاهش ميدهد و بيحس كنندهها موقتاً درد را تسكين ميدهند.
فعالیت در زمان ابتلا به این بیماری
تا زمان محو علايم، فعاليتي را كه باعث ايجاد آرنج تنيسبازان بود، تكرار نكنيد. سپس به تدريج پس از وضعيتگيري مناسب، فعاليت در زمان ابتلا به اين بيماري طبيعي خود را از سر بگيريد.
رژیم غذایی
رژيم غذايي خاصي ندارد.
در چه شرایطی باید به پزشک مراجعه نمود؟
اگر شما يا يكي از اعضاي خانوادهتان علايم آرنج تنيسبازان را داشته باشيد. اگر عليرغم درمان، علايم ظرف 2 هفته بهبود نيابند.
درمان اختلال موسوم به آرنج تنيس بازان با استفاده از آرتروسکوپي
محققان مي گويند با استفاده از روش آرتروسکوپي موفق شده اند اختلال ارتوپدي موسوم به آرنج تنيس بازان را با موفقيت قابل توجهي درمان کنند. به نوشته پايگاه اينترنتي دانشگاه دوک، اختلال آرنج تنيس بازان که بر اثر وارد آمدن ضربه هاي شديد به آرنج پس از زدن ضربه با راکت به وجود مي آيد شيوع نسبتاً زيادي در بين تنيس بازان دارد و موجب درد و اختلال حرکتي زيادي در آنان مي شود. در مواردي شدت اين اختلال بسيار زياد است و ممکن است در فعاليت هاي ورزشي ورزشکار اشکالات جدي ايجاد کند. البته در مفاصل ديگر نيز امکان بروز عوارض مشابه وجود دارد که نوع مفصل درگير و شدت آن بستگي به نوع ورزش دارد. روش جديدي که محققان به تازگي براي درمان عارضه آرنج تنيس بازان به کار گرفته اند با درجه زيادي از موفقيت همراه بوده است. در روش جديد با استفاده از آرتروسکوپ وارد مفصل مي شوند و قسمت هاي آسيب ديده درون آرنج را ترميم مي کنند. به گفته محققان در اين روش بايد ظرافت زيادي به کار گرفت و پزشکان با تجربه مي توانند از عهده آن به خوبي بر آيند. روش هاي متعارف که در درمان اين عارضه به کار برده مي شوند معمولاً کارايي لازم را ندارند و پس از مدتي درد و محدوديت حرکتي ورزشکار عود مي کند. در روش جديد حداقل پس از گذشت نزديک به يازده سال همچنان بيمار بدون درد يا علائم حرکتي بود که اين رقم در مقايسه با روش هاي موجود قابل ملاحظه است.
مقدمه:
اپي كنديليت خارجي يا آرنج تنيس بازان يكي از علل شايع مراجعات به شمار مي آيد به طوريكه به ازاي هر 1000 نفر در سال حدود 7 نفر با اين شكايت به پزشك مراجعه مي كنند (1و2).
اين بيماري اكثرا در جمعيت فعال جامعه مشهود است و بيشترين شيوع آن بين سنين 30 الي 55 است(3).
حدود 64-35% موارد بروز اين بيماري به دنبال فعاليت هاي شغلي حاصل مي شود (4).
اطلاعات آماري به دست آمده از مبتلايان به آرنج تنيس بازان، نشان دهنده چندين روز غيبت از فعاليت هاي كاري و نيز ايجاد محدوديت هاي بلند مدت در توانايي انجام كارها مي باشد (5و6).
با وجود شيوع قابل ملاحظه اين بيماري كه باعث غيبت از فعاليت هاي شغلي شده و به دنبال آن كارايي افراد را كاهش مي دهد ، هنوز اتفاق نظر اندكي در مورد نحوه درمان و اداره بيماري به چشم مي خورد (7).
بيش از 40 نوع روش درمان تا كنون شرح داده شده اند كه هيچ كدام ارجحيت قابل ملاحظه اي بر ديگري ندارند(8).
اين موضوع بيانگر اين است كه اتيولوژي بيماري هنوز به خوبي شناخته نشده و بهترين روش براي درمان آن هنوز مشخص نمي باشد (7).
تزريق موضعي استروئيد از درمان هاي شايع آرنج تنيس بازان مي باشد . با وجود مطالعات فراوان در اين زمينه هنوز دلايل كافي جهت قبول يا رد اين اقدام وجود ندارد (9) .
با اين وجود بسياري از مقالات بي خطر بودن تقريبي تزريق موضعي استروئيد و نيز نتايج باليني كوتاه مدت (6-2 هفته) آن را بيان داشته و انجام مطالعات بلند مدت در اين زمينه را ضروري دانسته اند (9) .
يكي از روش هايي كه مي توان به همراه تزريق موضعي استروئيد به كار برد، Complete the lesion نام دارد(10) .
در اين روش علاوه بر تزريق موضعي استروئيد ، مچ دست به صورت ناگهاني و قدرتمندانه خم مي شود . به نظر مي رسد كه اين كار موجب تحريك و شروع آبشار التهابي و به دنبال آن القاي روند بهبودي مي گردد(10).
تاثير اين روش و لزوم انجام آن به همراه تزريق استروئيد هنوز به خوبي شناخته نشده است . در بررسي مقالات، نمونه مشابهي بر انجام اين مطالعه يافت نشدو لذا در اين مطالعه بر ان شديم نتايج دوروش درماني را مقايسه كنيم.
در اين تحقيق طي يك مطالعه باليني شاهد دار به مدت 6 ماه به مقايسه اثر تزريق موضعي استروئيد به تنهايي و همچنين به همراه عمل Complete the lesion پرداخته ايم.
موادوروشها:
اين مطالعه بر روي 50 نفر مبتلا به اپي كنديليت خارجي(lateral epiordylitis) صورت گرفته است.
اين افراد از ميان مراجعه كنندگان به درمانگاه فوق تخصصي جراحي دست كلينيك قائدي( يكي از كلينيك هاي وابسته به دانشگاه علوم پزشكي اصفهان واقع در مركز شهر اصفهان ) و در طي ماه هاي آذر ، دي ، بهمن و اسفند 1385 ، بر اساس شاخص هاي ورودي انتخاب شده اند.
كه عبارتند از:
1) درد و ناراحتي در قسمت خارجي آرنج طي يك ماه اخير.
2) تندرنس موضعي در ناحيه خارجي آرنج ( در محل اتصال extensor هاي ساعد) .
3) تشديد درد به همراه supination ساعد در برابر مقاومت در حالي كه آرنج در وضعيت flexion قرار دارد .
4) تشديد درد به همراه dorsiflexion مچ دست در برابر مقاومت .
5) تشديد درد به همراه مشت كردن همراه با فشار دست و يا ضعف مشهود بيمار در مشت كردن دست.
بيماران در صورت داشتن افيوژن در ناحيه آرنج ، سابقه ي تروماي حاد و يا تروماي گذشته در ناحيه اندام فوقاني درگيركه منجر به شكستگي شده باشد ، بروز هم زمان اپي كنديليت داخلي ، وجود بيماري هاي داخل مفصل و التهابي، وجود بيماري هاي سيستميك و مصرف طولاني مدت دارو ، سابقه ي تزريق قبلي استروئيد در ناحيه آرنج مذكور، وارد مطالعه نگرديده اند.
در بدو ورود به مطالعه از آرنج مبتلا در تمامي بيماران راديو گرافي به عمل آمده است ، تا از نظر بيماري هاي دژنراتيو مفصل و استئوكندريت ديسكان كاپيتولوم ( osteochondritis dissecant of capitellum) و نيز ساير بدشكلي ها و اختلالات احتمالي بررسي شوند .
وجود هر كدام از موارد ذكر شده باعث شده بيمار وارد مطالعه نشود و اگر علائمي دال بر درد ارجاعي از ناحيه شانه و يا گردن مانند تشديد درد به همراه حركت اين دو عضو وجود داشته ، راديوگرافي و اقدامات لازم جهت بررسي انجام شده و در صورت رد آن ، فرد وارد مطالعه گرديده است.
در مواردي كه پزشك به اختلالات نورولوژيك همچون سندرم تونل كارپال (carpal tunnel syndrome)ويا سندرم تونل راديال (radial tunnel syndrome ) شك داشته نيز بيماران تحت EMG و اقدامات لازم قرار گرفته اند و در صورت رد آن ها اين افراد به مطالعه پيوستند .
معاينات و بررسي هاي اوليه توسط يك پزشك ارتوپد فوق تخصص دست ، صورت گرفته است و بيماران بر اساس معيار هاي ورودي و در صورت داشتن رضايت براي شركت در اين طرح انتخاب شده اند .پس از اداي توضيحات كافي ،رضايت نامه كتبي از بيماران اخذميگرديد.
بيماران وارد شده در اين طرح ، توسط پزشك متخصص ، به صورت يك در ميان و به ترتيب مراجعه در گروه مداخله و شاهد قرار داده شده اند .
نمونه گيري تا زماني ادامه يافت كه تعداد بيماران به 25 نفر در هر گروه رسيد و حدود 4 ماه به طول انجاميد . طرح كلي نمونه گيري وانجام مطالعه در شكل شماره 1 مشهود است.
براي هر 2 گروه از بيماران در محل حداكثر تندرنس ، در ناحيه ي اپي كنديل خارجي و در حالت flexion آرنج ، 40 ميلي گرم متيل پرو نيزولون تزريق گرديد .
تزريق بيمار در ناحيه ي ساب كوتانئوس (sub cutaneous ) و بر روي تاندون صورت گرفته است .در اين حالت بيمار كمي احساس ناراحتي مي كند . در صورتي كه بيمار درد شديدي احساس كرد ويا در هنگام تزريق مقاومتي حس شد ، كه ناشي از عمق بيش از حد سوزن و ورد آن به تاندون است، سوزن از حدود 2 الي 5 ميلي متر به خارج كشيده مي شود .
در تمام بيماران از سوزن شماره 18 (18-gauge needle ) استفاده شده است.
سپس براي دست مبتلا به مدت 3 هفته ، گچ بلند گرفته شده است.
براي تمامي بيماران تا زماني كه درد وي كاهش نيافته روزي 2 عدد استامينوفن 500 ميلي گرم تجويز گرديده و توصيه هاي لازم، به صورت شفاهي و كتبي ، در مورد عدم انجام فعاليت هايي كه موجب تشديد درد در ناحيه مذكور گشته و نيز فعاليت هايي كه با خم كردن و يا چرخاندن مچ دست همراهند و عدم مصرف خودسرانه دارو و يا درمان هاي ديگر و همچنين روند كلي و طول مدت درمان و پيگيري، داده شد.
بر روي بيماران گروه مداخله علاوه بر موارد فوق ، قبل از تزريق متيل پردنيزولون ، عملي موسوم به complete the lesion ، صورت گرفت.
بدين ترتيب كه آرنج بيمار را در حالت فلكسيون قرار داده و سپس به صورت ناگهاني و پرقدرت مچ دست بيمار را خم كرده (hyper flexion ) و دست بيمار را كامل و پرقدرت به داخل(pronation) چرخانديم(شكل شماره 2).
براي بيماران گروه شاهد ، به جاي عمل complete the lesion ، عمل ديگري انجام شد.
آرنج بيماران به صورت نمايشي در حالت flexion قرار داده شد و مچ دست آنها به آرامي و بدون قدرت خم شده و به خارج گردانده شد(شكل شماره 2).
لازم به ذكر است كه تمامي بيماران توسط يك پزشك معاينه شده و وارد مطالعه گرديدند و تمامي اقدامات اوليه ذكر شده توسط وي انجام شده است.
در طول مدت پيگيري و در طي معاينات منظم ، بيماران ، در 12،6،3 و24 هفته پس از شروع درمان ، مورد سنجش و معاينه قرار گرفتند .
معاينات دوره اي بيماران توسط يك پزشك عمومي صورت گرفته كه از نحوه ي تقسيم بندي و گروه بندي آنها آگاه نمي باشد.
در اين مطالعه ، جهت بررسي نتايج ، از ابزار اندازه گيري دست (hand dynamometer) ، طي معاينات دوره اي ، استفاده نگرديد.
برخي از مقالات ، اعتبار(validity) اندازه گيري اين وسيله را زير سوال برده اند و از احتمال تاثير ساختار غير استاندارد اين وسيله برروي نتايج ابراز ترديد كردند(11،12). در عوض جهت بررسي بيماران از معيارهاي ورهار (.verhaar et al) (13،14)(جدول شماره 1) استفاده شده كه قبلا نيز در مطالعات مشابه مورد استفاده قرار گرفته بود(11). بر اساس اين معيار بيماران در هر بار معاينه در يكي از چهار گروه ذكر شده وارد شده و تغييرات آنها مورد ارزيابي قرار مي گيرد.
در صورت عدم همكاري و يا عدم رضايت ، جهت ادامه ي پيگيري ، بيمار از طرح خارج گرديده است و بيماراني كه پس از 6 هفته همچنان در گروه ضعيف (poor ) بوده اند مجددا تحت تزريق متيل پرونيزولون قرار گرفته اند .
جهت آناليز آماري داده ها با در نظر گرفتن05/0=α از آزمون فريدمن(Friedman Test) ومان ويتنيManwithney Test)) استفاده گرديد.
يافته ها :
از ميان 50 بيمار شركت كننده در طرح ،4 نفر از گروه مداخله و 3 نفر از گروه شاهد در طي زمان پيگيري، از مطالعه خارج گرديدند.(follow up failure rate:14% ) از 43 نفر باقيمانده 19 نفر مرد (44%)بودند كه 9 نفر آنها در گروه مداخله (4/47%) و 10 نفر آنها در گروه شاهد (6/52%) تحت مطالعه قرار داشتند . همچنين در هر دو گروه 12 زن (50%) حضور داشته اند (جدول شماره 2).
از اين ميان، 8 نفر كارمند (6/18%) ، 18 نفر كارگر(9/41%) و 17 نفر (5/39%) خانه دار بوده اند . هيچكدام از بيماران به صورت دائمي و منظم ورزشكار نبودند .
4 نفر از كارمندان(50%) ،8 نفر از كارگران(4/44%) و 9 نفر از خانه دار ها (9/52%) در گروه مداخله و بقيه در گروه شاهد مورد ارزيابي قرار گرفتند (جدول شماره 2) .
ميانگين سني در گروه مداخله 8/4±9/44 و در گروه شاهد 4/5± 8/45 بوده است.
در بين دو گروه بيماران تفاوت معني داري در توزيع سني ، جنسي و شغلي به چشم نمي خورد(p>0.05) .
طي پيگيري در هفته ششم، بر اساس معيار ورهار (Verhaar et al .) ،3 نفر در گروه مداخله و 2 نفر در گروه شاهد درجه ضعيف گرفتند كه براي آنان تزريق مجدد استروئيد با همان دوز و تكنيك قبلي به كار گرفته شد .
براي بررسي تاثير هر كدام از روش هاي درماني طي شش ماه پيگيري از تست فريدمن (Friedman test) استفاده گرديد . جهت آناليز داده ها معيار هاي ورهار (Verhaar et al.)، به ترتيب عالي، خوب، متوسط و بد با نمرات 1و2و3و4 معين گرديدند.
بر اين اساس در هفته سوم گروه مداخله ،ميانه 02/3 در مقابل 77/2 در گروه شاهد را داشته است .
در هفته ششم ميانه 67/2 در گروه مداخله و 64/2 در گروه شاهد نشانگر نزديك شدن داده ها در هر دو گروه بوده است . در هفته دوازدهم نيز همين روند ادامه يافته است (07/2در گروه مداخله و 36/2در گروه شاهد)در هفته بيست و چهارم افزايش اندكي در ميانه نمرات هر دو گروه مشهود است ( 24/2 در گروه مداخله و 36/2 در گروه شاهد )
در هفته بيست و چهارم شاهد يك عود مجدد هم در گروه مداخله و هم در گروه شاهد به دنبال بهبود كامل اين افراد بوده ايم .
بر اين اساس هر كدام از گروه هاي مداخله و شاهد طي شش ماه پيگيري نشان دهنده نتايج آماري معني دار (p
جهت مقايسه دو روش درماني با يكديگر در طي هفته هاي متوالي، از تست مان ويتن
(Man Withney test)استفاده شد . بر اين اساس تفاوت معني داري طي پيگيري هاي انجام شده در هفته هاي 3و6و12و24 بين دو گروه مشهود نبود (p>0.05 و جدول شماره 3).
بعد از 6 ماه پيگيري، 4 نفر در ميان هر دو گروه، نتيجه ضعيف و متوسط گرفتند (30/9%) كه 2 نفر آنها در گروه مداخله و 2 نفر در گروه شاهد بودند (5/9%گروه مداخله و 0/9%گروه شاهد ).
در گروه مداخله يك نفر با وجود تزريق دوم متيل پرونيزولون و نفر ديگر به صورت عود مجدد بعد از بهبود كامل و در گروه شاهد يك نفر عود مجدد بعد از بهبودي كامل و فرد ديگر به صورت عدم پاسخ به درمان از ابتدا قرار گرفتند .
در ميان بيماران عوارضي همچون هيپوپيگمانتاسيون پوست در ناحيه تزريق و يا پارگي تاندون و نيز عفونت و يا گرگرفتگي و قرمزي صورت به دنبال تزريق موضعي استروئيد ديده نشد.
بحث:
با وجود روش هاي متعدد مطرح شده در درمان اپي كنديليت خارجي، طي چند دهه اخير، هنوز شواهد علمي كافي جهت انتخاب روش درماني مناسب وجود ندارد (7و8و15).اين موضوع مي تواند علل مختلفي را در بر گيرد . از آن جمله مي توان به خود محدود شونده بودن بيماري اشاره كرد (15و16و17).
دربسياري تحقيقات موردشاهدي(Case-Control) ،گروه شاهد بدون دريافت مداخله درماني ،بهبود وضعيت داشته اند (18و19). همچنين در تعدادي مطالعات بلند مدت تفاوت چنداني بين دو گروه مشهود نبوده است (14و20-27).كه خود مي تواند بيانگر خود محدود شونده بودن بيماري باشد.
اسميت و همكارانش (Smidt N et al) (27)ضمن بررسي 185 بيمار مبتلا به اپي كنديليت خارجي، در طول مدت يك سال ،كه تحت درمان با تزريق موضعي استروئيد،يا روش هاي فيزيوتراپي ويا بدون تداخل درماني قرار گرفته بودند ، به اين نتيجه رسيده اند كه پيگيري، بدون تداخل درماني و نيز انجام فيزيو تراپي بهترين سياست درماني بلند مدت مي باشد . بهبود بيماران بدون انجام تداخل درماني بر خود محدود شونده بودن بيماري دلالت دارد .
مي توان به اين موضوع اشاره كردكه عوامل متعدد وفراوان در درمان و نتيجه اپي كنديليت خارجي دخالت دارند (15).از آن جمله مي توان به محل درد و ابتلاي قبلي(28) ، طول مدت بروز علائم(29) ، جنسيت (26) ، شدت بيماري در ابتدا(30 ) ، درگيري هر دو اندام فوقاني(31 )، شغل بيمار(32 ) و عوامل متعدد ديگر اشاره كرد.
Haahr و همكارانش(33) در يك كار آزمايي باليني انجام شده، بر روي 266 مورد جديد ابتلا به اپي كنديليت خارجي در طول مدت يك سال ،به اين نتيجه رسيدند كه پس ازگذشت يك سال تفاوتي ميان روند بهبودي بيماري و روش درماني انتخابي وجود ندارد. همچنين اشتغال به كار هاي دستي، كشش زياد وارده در حين كار ، درد شديد در ابتداي ابتلا و نيز ابتلاي دست غالب بيمار از عواملي است كه در عدم بهبود بيماري تاثير به سزايي ايفا مي كند .
شواهدي مبني بر افزايش درد آرنج و ساعد در زمينه كشش و فشار فيزيكي، در همراهي فاكتور هاي روانشناختي موجود مي باشد (34-39 ).
بر اساس نظر ولين و لينتون (Vlaeyen and Linton) (40 ) ، پيشرفت مسائل استخواني- عضلاني به سمت مزمن شدن ممكن است با ترس و رفتار هاي اجتنابي افزايش يابد .
بر اين اساس ترس از درد و نيز ابتلاي مجدد، در بيمار ، منجر به افزايش توجه به حس هاي بدن شده و به دنبال آن موجب افزايش مراقبت از خود و همينطور مزمن شدن بيماري مي شود .
همانطور كه بيان گرديد طيف وسيع عوامل موثر بر درمان اپي كنديليت خارجي اعم از مسائل فيزيكي و جسمي تا مشكلات روانشناختي، بر پيشرفت و يا بهبود بيماري و به صورت كلي در روندآن تاثير به سزايي دارد.
از دلايل ديگر مبني بر عدم وجود شواهد كافي در انتخاب روش درمان مناسب مي توان به شواهد ناكافي در مورد مكانيسم هاي پاتوفيزيولوژيكي بيماري اشاره كرد فرضيه هاي پاتوژنيك فراواني مطرح گرديده اند كه بسياري از آن ها با يكديگر متناقض مي باشند (15).
با وجود اينكه كلمه اپي كنديليت بيان كننده وجود مكانيسم التهابي مي باشد ، تعدادي از مطالعات موفق به يافتن سلول هاي التهابي به خصوص در فاز مزمن بيماري نگرديدند (35و36و40).
به علت سير تحليل رونده (Degenerative Proccess) مطرح شده در برخي از مطالعات ، لغت تاندونيز آرنج (Elbow Tendinosis) به جاي اپي كنديليت مناسب تر دانسته شده است (37و38و39).
نيرشل(Nirsehl) (31)بيان داشت كه در ظاهر هيستولوژيكي، فيبروبلاست هاي آتيپيك ( Atypical fibroblast) و هجوم بافت عروقي (Vascular tissueinvasion) مشاهده مي گردد كه بيان كننده اين است كه بافت مورد نظر بيش از حد مورد استفاده قرار گرفته(Over use).
وارد شدن ميكروتروماهاي مكرر ، به دنبال مورد استفاده قرار گرفتن بيش از حد تاندون ،مي توانند منجر به بروز پارگي هاي نسبي و يا پارگي در كل ضخامت تاندون گردند (15).
برخي نظريات نيز به غير موضعي بودن اپي كنديليت خارجي، به خصوص در فاز مزمن دلالت مي كنند و اختلالات گردن ، گير افتادگي عصب راديال ( Radial entrapment synd) و بسياري موارد ديگر را موجب اصلي اپي كنديليت خارجي مي دانند( 15-16).
درمان موضعي استروئيد يكي از روش هايي است كه از ديرباز مورد استفاده در درمان اپي كنديليت خارجي بوده است. با وجود مطالعات فراوان در اين زمينه هنوز شواهد علمي كافي جهت برتري اين روش در دسترس نيست(8و9 ). بسياري از مقالات مروري انجام شده پيگيري هاي بلند مدت را مورد پيشنهاد قرار داده اند (7و9و15).
آسندلف و همكارانش (Assendelf et al .)(15) بيان داشتند كه به نظر مي آيد، تزريق موضعي استروئيد تقريبا بدون خطر بوده و مزاياي كوتاه مدت (2تا6 هفته ) آن مشهود است .
بسياري از مقالات با وجوداينكه تاثيرتزريق موضعي استروئيد، در بهبود علائم در مرحله حاد را مد نظر قرار داده اند ، بيان داشته اند كه اين روش نتيجه درماني واضحي را بعد از گذشت يك سال نشان نمي دهد (14و2).
با اين وجود برخي مطالعات اخير بر تاثير بلند مدت درمان موضعي استروئيد در درمان اپي كنديليت خارجي در مقايسه با عدم تداخل درماني خاص و نيز عدم تغيير بارز نتايج در همراهي آن با فيزيو تراپي دلالت مي كنند (33 ).
روش Complete the lesion به همراه تزريق موضعي استروئيد كه بر اساس اين نظريه موجب شروع ابشار التهابي (Inflammatory cascade) و به دنبال آن القاي بهبودي مي گردد در كتاب جراحي ارتوپدي كمپيل مطرح گرديده است.(10 ).
به نظر مي رسد در اين زمينه تحقيقات كمي صورت گرفته و اطلاعات كمي از آن در دسترس است . علاوه بر آن با توجه به زير سوال بودن پاتوفيزيولوژي التهابي اپي كنديليت خارجي و مطرح بودن مكانيسم هاي متعدد ديگر ، موثر بودن اين روش مورد سوال واقع شد . با اين وجود با توجه به تاثير واضح كوتاه مدت تزريق موضعي استروئيد در مقالات قبلي ، اين احتمال كه اين روش بر اساس مكانيسم مطرح شده موثر واقع شده ، قويا مطرح بود .
در بدو ورودبه مطالعه جهت ورود بيماراني كه دچار اختلال در ناحيه اپي كنديل خارجي بودند، آنهايي كه مشكوك به دردهاي ارجاعي و يا مشكلات نورولوژيك بودند تحت بررسي هاي لازم قرار گرفتند و سپس وارد مطالعه گرديدند تا بتوان پاتوفيزيولوژي هاي مطرح در اپي كنديليت خارجي را محدود تر نمود .
علاوه بر آن انجام عملComplete the lesion ، فقط توسط يك نفر متخصص ارتوپد جراح دست براي تمام بيماران صورت گرفت تا تفاوتي در انجام عمل در آنها ايجاد نشود.همينطور پيگيري نيز توسط يك نفر پزشك عمومي انجام شد تا نحوه ارزيابي بيماران و ميزان دقت آنها تقريبا يكسان باشد .
افرادي كه بعد از 6 ماه در گروه ضعيف قرار گرفتند ( غير از افرادي كه دچار بروز مجدد شدند) جهت اقدامات جراحي معرفي گرديدند .
طبق بررسي هاي صورت گرفته ميان دو گروه مداخله و شاهد، در هفته سوم در گروه مداخله افزايش اندك ميانه نسبت به گروه شاهد مشهود است .(براساس Friedman test و 02/3 در گروه مداخله در مقابل 77/2 در گروه شاهد ) اين اختلاف مي تواند بيانگر تاخير در بهبود درد ناشي از انجام عمل Complete the lesion، در برخي بيماران در گروه مداخله باشد. از هفته ششم روند درمان در هر دوگروه نسبتا مشابه با يكديگر ادامه يافته است.
در پيگيري هفته 24 افزايش اندك در ميانه نمرات هر دو گروه مشهود است .به نظر مي آيدكه اين افزايش به علت بروز موارد عود مجدد در هر دو گروه مي باشد . ( در هر دو گروه يك نفر به دنبال بهبود كامل دچار عود مجدد شده اند ) طي بررسي بيماران تا هفته دوازدهم شاهد عود مجدد در بيماران بهبود يافته نبوديم حال آنكه در هفته بيست چهارم 2 مورد جديد عود مجدد مشاهده گرديد .
در هر دو گروه بيماران ، طي بررسي شش ماهه به نتايج قابل قبول درماني دست يافتيم . به نظر مي رسد درين تحقيق، تزريق موضعي استروئيد، علاوه بر تاثير درماني موثر كوتاه مدت (هفته سوم و هفته ششم پيگيري) ،داراي اثرات درماني طي شش ماه دوره پيگيري بوده است . متاسفانه امكان بررسي طولاني تر بيمارن موجود نبود و با توجه به بروز عود مجدد در پايان مطالعه ، بررسي طولاني تر به خصوص از نظر موارد بروز عود مجدد و برسي علل آن و عوامل موثر احتمالي در بروز مجدد بيماري لازم به نظر مي رسد .
در مقايسه روند درماني بين دو گروه مداخله و شاهد، تاخير اندكي كه در بهبود علايم در 3 هفته اول در گروه مداخله انجام شد وهمچنين نتايج مشابه طي دوره شش ماهه ،حاكي از آن بود كه تغييري به دنبال انجام عمل Complete the lesion ، در بهبود بيماران حاصل نگرديده و علاوه بر آن اين بيماران نسبت به گروه شاهد در هفته سوم درد بيشتري را نيز ابراز داشته اند .
به نظر مي رسد مطالعات بلند مدت ، با تكيه بر مواردي كه دچار عود مجدد مي شوند، به همراه بررسي عوامل موثر در بروز بيماري و يا عود آن، راهبرد مناسبي جهت مطالعات آتي باشد.
علاوه بر آن، بررسي پاتوفيزيولوژي بيماري مي تواند در محدود كردن روش هاي موثر درمان و هدايت تحقيقات به سمت بررسي در زمينه هاي محدودتر و عدم پراكندگي تحقيقات در عرصه هاي متعدد درماني كمك كننده باشد .
نتيجه گيري:
بر اساس يافته هاي اين مطالعه ،تفاوتي ميان تزريق موضعي استروئيد به تنهايي و يا همراه با عمل Complete the lesion ،به صورت خم كردن پر قدرت مچ دست به همراه پروناسيون آن در طي شش ماه پيگيري مشهود نبود .
علاوه بر آن در افرادي كه تحت عملcomplete the lesion قرار گرفتند، طي سه هفته اول، درد بيشتري نسبت به گروه مقابل ديده شد . در هر دو گروه، طي بررسي كوتاه مدت (3و6 هفته) و نيز بلند مدت (24 هفته)، نتايج درماني قابل قبولي به دنبال درمان با تزريق موضعي استروئيدمشهود بود و تفاوت معني داري ميان دو گروه مطالعه مشاهده نگرديد .
در هفته بيست و چهارم چند مورد بروز عود مجددديده شد .مطالعات بلند مدت با تكيه بر عوامل موثر در بروز مجدد بيماري به نظر مفيد مي رسد
+ نوشته شده در یکشنبه ۲۱ مهر ۱۳۹۲ ساعت 20:26 توسط علی زارعی
|
درباره:علی زارعی کارشناس بهداشت حرفه ای از دانشگاه علوم پزشکی قزوین-علاقمند به فوتبال-موسیقی-دیوان حافظ.ومسائل ایمنی و بهداشت حرفه ای.امیدوارم با راه اندازی این وبلاگ قدمی کوچک برای مهندسان بهداشت حرفه ای و ایمنی وهمه علاقه مندان به این رشته برداشته باشم.جا داره از اساتید خوبم دکتر نیک پی ،مهندس قلعه نویی،خانم دکتر ورمزیار،دکتر صفری و همچنین خانم دلوریان زاده،خانم مهندس صادقیان و مهندس مختاری تشکر کنم.